화재 원인과 다수 인명피해 발생요인 분석

정부 조사단 재발 방지대책 제시

지난해 12월 21일 충북 제천시 노블휘트니스앤스파에서 발생한 화재로 29명이 사망하는 참사가 발생했다.

정부는 이같은 사고가 다시 발생하지 않도록 철저한 원인 규명에 나선다는 방침 아래 10명의 외부전문가를 비롯한 총 24명의 인력으로 합동조사단을 구성하고 12월 25일부터 2018년 1월 10일까지 총 17일간 화재현장 및 관계자 조사를 진행했다.

합동조사단은 객관적 사실의 확인과 과학적 근거에 기반해 화재예방, 현장대응, 상황관리, 장비운용 등의 적정성을 중점 조사했으며 향후 유사사고의 재발방지를 위한 제도개선방안도 마련했다.

그 주요내용을 지면에 수록해 다시는 제천 화재와 같은 재난이 발생하지 않기를 기원한다.<편집자>

2017년 12월 21일 15시 48분경 제천시 하소동에 위치한 노블휘트니스앤스파 1층 주차장 천장에서 배관 동결방지를 위해 설치한 보온등이 축열되면서 스티로폼에 착화돼 화재가 시작됐다.

이후 착화된 불은 빠르게 확대돼 불붙은 스티로폼 용융물이 1층 필로티 주차차량 위로 쏟아지면서 주차장 내 차량 15대와 외부차량 1대 등 총 16대의 차량으로 급속히 동시다발적으로 확대됐다.

이때 발생된 화염과 농연이 급속하게 전층으로 확대돼 29명이 사망하는 등 총 69명의 사상자와 약 20억3500만원의 재산피해가 발생했다.

<화재신고 및 초기소화 활동>

최초의 119신고는 관리부장 김○○이 1층 사무실에 들어와 소화기를 가지고 가면서 불이 났다고 양○○(여·47세)에게 말해 15시 53분 사무실 전화를 이용해 119에 신고했다.

건물 관리부장 김○○와 관리과장 김○○이 5분여동안 소화기(3.3kg) 1개와 호스릴 CO2설비를 사용해 소화를 시도했다.

<충북소방본부 상황실의 신고접수와 출동대 편성>

15시 53분경 최초신고를 접수한 소방위 박○○는 15시 54분경 노블휘트니스앤스파 지하 주차장에서 불이 났으며 불꽃이 보인다고 출동지령을 내렸다.

1차 출동지령 편성대는 지휘차, 펌프차 4대(중앙 2, 화산 1, 봉양 1), 굴절차, 단양 구조차, 구급차 등 총 8대였고 16시 1분부터 16시 8분까지 진행된 2차 추가편성대는 제천구조차, 물탱크차, 특수재난구조차, 구급차 2대(화산, 매포), 고가차 등 총 6대였다.

선착대는 관할센터인 중앙안전센터 차량 4대와 인원 13명이었다.

<2층 요구조자로부터의 신고접수와 현장전파>

충북소방본부 119상황실에서는 2층 요구조자가 119로 3회(15:59~16:12) 신고를 해 통화를 했고 2층에 다수의 요구조자가 있다는 사실을 정확하게 인지했다.

이 사실을 공용휴대폰으로만 화재조사관(소방위 이○○)에게 2회(16:04, 16:06), 지휘조사팀장(소방경 김○○)에게 1회(16:09) 통보했다.

화재조사관은 2층에 다수의 요구조자가 있다는 사실을 지휘조사팀장에게 구두로 보고(16:06∼08)했으며 지휘조사팀장은 화재조사관과 본부상황실로부터 인지한 정보를 소방서장에게 지휘권을 이양(16:16)하면서 보고했다.

소방서장은 지휘팀장의 보고와 다수의 주변 사람들로부터 들어 2층에 다수의 요구조자가 있다는 사실을 충분히 인지할 수 있었다.

<현장지휘관의 현장정보전달 방법>

무전 녹취록 분석 결과 상황실에서 현장으로 8회, 현장에서 상황실로 1회, 그리고 현장대원들 간에는 다수의 교신이 있었다.

상황실에서는 2층 요구조자에 대한 정보를 무선이 아닌 유선으로 화재조사관에게 16시 4분, 16시 6분 2차례, 지휘조사팀장에게는 16시 9분에 유선전달 했다.

<제천소방서 지휘조사팀장의 지휘 적절성>

지휘조사팀장 소방경 김○○는 출동 중 차량 안에서 화재가 다중이용시설임을 고려해 가용 소방력 지원출동을 지시했고 16시 지휘차 현장도착과 동시에 1층 주차장 차량화재 진압 및 LPG탱크 폭발 방지에 주력토록 지시했다.

이후 3층 요구조자 구조활동을 직접 수행했고 소방서장 도착 후에는 건물 후면으로 이동해 9층 옥상 요구조자 구조를 위해 고가차량 운용을 지휘하기도 했다.

<제천소방서장의 지휘 적절성>

제천소방서장 소방정 이상민은 16시 12분에 현장에 도착해 상황을 파악하고 LPG탱크 폭발 방지와 주차장 화재 진압을 지시한 후 긴급구조통제단 가동을 지시했다.

그러나 주변 사람들로부터 2층 요구조자가 있다는 정보를 여러 번 들었음에도 8층 난간 요구조자를 구조하기 위해 굴절사다리차로 구조할 것을 지시했을 뿐 2층 요구조자에 대한 인명구조대책을 마련하지 않았다.

16시 16분에도 지휘조사팀장과 화재조사관으로부터 현장상황을 보고받으면서 2층에 사람들이 갇혀있는 사실을 전달받았지만 16:20분 사망추정자 신원 파악을 위해 각 이송병원에 소방인력 파견을 지시하고 16시 23분 소방본부장에게 화재상황을 유선으로 보고했지만 2층 인명구조에 관한 구체적인 지시나 행동이 없다가 16시 33분에 이르러서야 지하층 인명검색을 마친 구조대장에게 건물 전면 2층의 유리창을 파괴해 내부 진입할 것을 지시했다.

<2층 내부로의 구조진입 지연>

내부 진입통로 중 주계단은 16시경 소방대가 도착 당시 화재하중이 매우 큰 차량 16대가 최성기 상태였기 때문에 화염과 열기로 인해 진입이 곤란한 상태였다.

두번째 비상계단은 1층 방화문이 고임목으로 열려 있어 화재초기부터 비상계단에 농연과 열기가 확산되고 있는 상황으로 16시 16분경 제천구조대가 외부 출입구를 통한 진입을 시도했으나 농연과 열기로 진입이 곤란해 후퇴했다.

세번째 2층 유리창은 전면과 양측면에 있었고 1층에서 발생한 화염과 농연에 휩싸인 상태였으나 화세가 누그러든 일부 유리창은 접근이 가능했을 것으로 판단된다.

최초 2층 진입은 16시 33분 소방서장의 지시로 제천구조대가 복식사다리를 전개, 외부유리를 파괴하고(16:36) 진입(16:43)했다.

또 17시 5분 제천구조대장과 단양구조대 2명이 비상계단으로 진입해 잠겨있는 출입문을 파괴했다.

조사단은 2층으로 진입할 수 있는 기회는 구조대가 도착한 16시 6분 이후였다고 볼 수 있으나 16시 36분까지 지연된 이유는 당시 현장에 긴급히 조치해야 할 다수의 요구조자 등이 있어 현장상황 파악을 할 여유가 없어 16시 33분 소방서장의 지시가 있기 전까지 2층에 다수의 요구조자가 있다는 사실을 제대로 알지 못한 것이 주된 요인으로 추정했다.

<고가사다리차 활동의 적절성>

고가사다리차는 16시 20분에 화재현장에 도착해 건물 옆 공터에 부서하고 사다리를 전개해 9층 옥상에 대피한 3명에 대한 인명구조를 시도했으나 민간고소작업차가 먼저 구조를 해 인명구조활동을 중단하고 화재진압으로 임무를 전환했다.

<제천구조대의 구조활동 적정성>

제천구조대는 16시 1분경 출동지령을 받고 16시 6분에 현장에 도착했으며 16:15 제천구조대 건물 3층 요구조자 1명을 구조(에어매트) 후 16시 16분경 건물 지하 인명검색을 실시했다.

이후 16시 33분 제천소방서장으로부터 전면유리 파괴 및 진입로 확보를 지시받고 건물(주출입구) 2층 옥내로 진입(S마트 CCTV)했다.

조사단은 제천구조대가 지휘관으로부터 별도 지시를 받은 것이 없고 2층의 상황을 전달받지 못한 상황에서 도착과 즉시 3층 요구조자 1명을 구조하고 지하층 인명검색을 한 것은 부적절했다고 볼 수 없으나 고열과 농연을 이유로 직상층인 2층을 검색하기 위한 진입을 중간에 중단하는 등 구조 활동에 보다 적극적이지 못했던 것은 아쉬움으로 남는다고 밝혔다.

<LPG 탱크의 폭발 가능성>

선착소방대는 주차장 옆 건물과 1m 이격된 LPG 탱크(용량 2톤)가 화염과 고열에 노출돼 있어 폭발 방지를 위해 우선적으로 방어 주수를 해야 하는 상황이라고 판단하고 진압활동을 했다.

또 건물 관리과장 김○○은 소방대원에게 폭발위험이 있으니 방어해달라는 요청을 하기도 했다.

안전공학적으로 LPG 탱크(2톤)가 폭발할 경우 화구 43m, 복사열 139m, 폭발압력으로 최대 72m 반경 내에서 인적·물적피해가 발생할 수 있다.

따라서 화재현장 최소대피거리 559m 범위 내에 대형마트, 아파트, 중학교 등 위치해 있어 폭발할 경우 많은 인명피해가 우려되는 상황이었다.

<굴절차 조작 미숙>

소방굴절차 사다리 끝에는 작업용 바스켓이 부착돼 있는데 이 바스켓은 전개각도를 감지해 자동으로 수평이 맞춰지는 시스템이다.

당일 원인미상의 이유로 수평조절시스템에 이상이 발생해 바스켓이 과도하게 기울어 졌고 이로 인해 자동조작이 어려워 수동으로 전환해 조작했으며 수동조작시 사다리 전개 속도가 현저하게 저하됐다.

이같은 오류에 대비해 사다리 조작판에 설치된 수평보정 스위치로 수평을 맞출 수 있으나 조작자(소방장 이광수)는 조작경력이 4개월로서 경험이 부족하고 훈련도 충분하지 않아 응급조치에 익숙하지 못해 당일 굴절차 조작이 원활하지 못했다.

<당일 16:02부터 16:20까지 무전녹취록이 없는 이유>

알려진 바와 다르게 이 시간대에 무전기록은 10개의 음성파일이 존재한다.

음성이 불분명한 파일이 6개, 무음이 4개다.

당초 일부 외부로 제출된 녹취록에 기록이 없었던 것은 무전녹음 상태가 불량해 내용을 알 수 없는 경우에는 녹취를 하지 않았기 때문이다.

<충북소방본부의 무선통신망 관리 소홀>

무선통신망 점검은 매일 실시해야 하나 조사 결과 상황실과 제천소방서간 무선통신망 점검을 하지 않은 것으로 확인됐다.

또 다른 시·도에서는 고장이나 이상 발생에 대비해 24시간 상시 점검과 수리가 가능하도록 외부 전문업체에 위탁관리하고 있으나 충북은 전국에서 유일하게 이러한 시스템을 갖추고 있지 않은 것으로 조사됐다.

<제천소방서 특별소방조사의 적절성>

제천소방서는 최근 화재건물에 대해서 2회의 소방특별조사를 실시한 바 있다.

2016년 10월 31일 조사에서는 특별한 지적사항이 없었고 2017년 1월 18일 조사에서도 지적사항이 없었다.

이와 관련해 소방조사가 적정하게 이뤄졌는지에 대해서 조사할 계획이다.

<건물주의 소방안전관리 적절성>

건물주 이○○ 및 소방안전관리자는 4층, 5층, 7층에 설치된 10개의 배연창을 잠금장치해 작동 및 개방이 불가한 상태로 관리했고 스프링클러의 알람밸브 및 보조펌프의 개폐밸브가 폐쇄돼 있어 당일 스프링클러가 작동하지 않은 것으로 조사됐다.

또 2층 비상구 통로에 선반을 설치해 좁아졌고(50cm) 비상구를 잠김상태로 관리해 피난을 곤란케 했으며 이외에도 감지기 시공 부적정, 방화셔터 미작동 등 많은 안전시설관리에 법령을 위반하고 있었다.

<소방시설 설치의 적법성 여부>

화재 건물은 소방시설이 적법하게 설치돼 있었다.

이 건물은 근린생활시설과 운동시설을 포함하는 복합건축물로서 소화설비는 소화기 52개, 옥내소화전 10개, 스프링클러설비 알람밸브 10개, 헤드 372개가 있었다.

또 경보설비로는 자동화재탐지설비 15회로, 감지기 102개, 비상방송설비 7개, 가스누설경보기 2개가 있었으며 피난설비는 완강기 3개, 유도등 89개, 비상조명등 66개가 있었고 소화활동설비 연결송수관설비 9구 등이 설치돼 있었다.

<건물구조상의 문제>

화재 건물외벽은 화재에 취약한 스티로폼을 이용한 드라이비트 재질이고 화물용 엘리베이터와 승객용 엘리베이터 층간 방화구획이 불량하며 EPS실과 파이프 덕트실의 방화구획 마감처리가 불량해 화재가 급속히 수직으로 확대되는 구조였다.

필로티 구조의 건축물 주출입구에 방화문이 설치되지 않았고 천장부분 방화구획이 설정되지 않아 실내로 화재확산차단이 불가능한 구조였다.

8·9층 테라스 부분을 불법 증축 및 옥탑의 물탱크실의 불법용도변경 등도 인명피해의 요인이 된 것으로 판단된다.

<<종합분석>>

소방합동조사단은 조사 결과를 종합해 제천복합건물 화재는 초기단계부터 급속히 확산됐고 대응인력이 절대적으로 부족했으며 충북도의 소방통신망 관리가 부실해 현장활동이 원활치 못했을 것이라는 점이 인정된다고 밝혔다.

그러나 신속한 초동대응과 적정한 상황판단으로 화재진압과 인명구조에 최선을 다해 지휘를 해야 하는 지휘관들이 상황수집과 전달에 소홀했으며 인명구조 요청에도 즉각 반응하지 않은 부실이 드러났다고 덧붙였다.

이에 따라 지휘책임과 대응부실, 상황관리소홀 등의 책임을 엄정하게 물어 1차적으로 충북소방본부장에 대한 직위해제, 소방본부 상황실장, 제천소방서장, 제천소방서 지휘조사팀장에 대한 중징계를 요구했다.

또 2차 조사를 실시해 상황관리, 소방특별조사, 교육훈련, 장비관리 등에 대해 규정위반이나 문제점이 발견될 경우 관계자 처벌 등 그에 상응한 엄정조치를 할 계획이다.

<<재발방지대책>>

첫째, 다수 인명피해와 연소 확대 우려가 있는 화재의 경우 선발 출동대부터 대응단계를 상향 발령해 가용 소방력을 총 출동시키는 등 국가총력대응 시스템으로 운영하고 상황에 따라 하향조정하는 방식으로 전면 개편한다.

또 중앙119구조본부는 현장에서 지원요청이 오기 전에 대형헬기로 다수 구조대원을 우선 출동시켜 골든타임을 사수한다.

둘째, 대형소방차 진입이 어려운 협소한 도로, 소형건물 밀집 골목지역에서 기동성과 작업성이 우수한 소형 특수소방차를 개발한다.

우선 1단계로 올해 소형복합사다리차를 개발, 배치를 시작해서 2021년까지 전 소방서에 배치완료 한다.

또 장비개발과 관리 전담 조직을 신설, 소방장비관리의 효율성과 지역적 균형을 확보하고 특수장비조작 요원에 대한 자격 인증제 도입과 예비인력도 양성한다.

셋째, 소방출동에 방해가 되는 차량과 장애물은 파괴이동 조치하는 등 강제처분을 강력히 집행한다.

넷째, 사전에 예고 없는 불시 소방특별조사를 확대 실시해 단속의 실효성을 강화한다.

비상구 폐쇄 등 중대위반사항에 대해서는 영업정지 등 가장 강력한 행정처분을 하고 이로 인해 인명사고가 발생된 경우에는 최고 10년 이하의 징역형에 처할 수 있도록 벌칙을 강화한다.

다섯째, 점검업자가 소방시설을 점검한 결과 중대위험요인을 발견한 경우에는 소방서장에게 즉시 보고(현행 30일내)토록 해 행정조치가 곧바로 시행되도록 하고 허위나 부실점검을 한 업자에 대해서는 1차부터 자격정지(현행 경고처분)를 시켜 근본적인 부실점검 예방대책을 마련한다.

여섯째, 소방학교 교육훈련을 현행 이수제에서 능력평가 자격인증방식으로 전면 개편한다.

현재 소정시간 참여만 하면 인정하고 있는 소방학교 교육프로그램을 실제훈련 중심의 능력평가 방식(미국소방교육방식)으로 전환하고 승진 필수요건으로 규정해 우수한 지휘관을 양성한다.

또 화재 훈련의 확대를 위한 훈련시설의 설치와 VR(가상현실), AR(증강현실) 등 4차산업 기반의 첨단 훈련시설도 도입한다.

일곱째, 이번 충북의 소방력 현실과 같이 대도시 지역의 절반에 불과한 현장인력 확충을 2022년까지 차질없이 추진토록 한다.

또 국토부와 협의해 다중이용시설이 있는 기존 드라이비트 건축물에 대한 화재안전관리 대책을 마련하며 필로티 구조의 건물 출입구 설치 위치 규정, 일반승강기 승강장에 부속실 설치 의무화, 외벽이 통유리 구조인 경우 화재시 소방대가 용이하게 진입할 수 있도록 창을 설치하는 내용(일본 소방시행) 등을 포함해 근본적인 대책을 마련한다.

이밖에 경찰청과 협의해 소방차 출동을 방해하는 불법주차 행위자에 대해서는 벌금을 상향(20만원 → 500만원)하고 재난현장 골든타임 확보를 위해 소방차 우선신호제 도입을 추진한다.